FORMULARIO PACIENTES
CARATULA FICHA CLINICA
Ficha
Fecha
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
RUT
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha Nacimiento
Sexo
Teléfono
Profesión
Correo Electrónico
DOMICILIO
Calle
Casa/Depto/Block
Numero
Comuna
Ciudad
EN CASO DE URGENCIA SE DEBE COMUNICAR A:
Nombre
Relación con el Paciente
Celular +56
Telefono casa +56
Hiperlaxitud Articular
Displasia de Cadera
Escoliosis
Hiperlordosis lumbar
Pie Plano
Hipotonía muscular del niño
Lesiones Deportivas
Caminó tarde (después de los 12 meses)
No gateó
Agilidad en la niñez
De goma
Actos Malabares
Ballet
Crujidos Articulares
Tendinitis
Bursitis
Esguinces
Torceduras de tobillos
CUESTIONARIO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA HIPERLAXITUD
Subluxaciones (Se le salen las articulaciones)
Juegos de Niños(dedos ágiles)
Torpeza
Mialgias (dolores musculares)
Dolores del crecimiento
Artralgias
Por más de 3 meses
Cervicalgia (dolor cervical)
Dorsalgia
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Lumbago
de Niño/a
(rodillas y piernas como a los 11 años)
Adulto
(dolor de las articulaciones)
Déficit Atencional
Hiperactividad de niño
Moretones
Cervical
Dorsal
Lumbar
Discopatias:
Sangramiento:
de las encias
De la nariz
Asma
Rinitis Alérgica
Alergias en General
Alergia a Medicamentos
Alergia a Picadura de Insectos
Hernias (inguinal, umbilical)
Fatiga Crónica con bostezos
Se afirma la cabeza
Ronquidos (Ronca)
Apnea del Sueño
Termostato malo
Friolento/a
Autismo
Juanetes
Juanetes de joven
Prolapso
Várices
Varicocele (Varices testiculares)
Cefalea
Jaquecas (migrañas)
Hemorroides
Mala Cicatrización
Queloides
EPOC (Enfisema)
Fuma
Presión Arterial baja
Mareos
Bruxismo
DTM (problemas Temporomandibulares)
Desmayos
Alergias:
(irse a negro, sin perder conocimiento)
Casi desmayos
Gastritis
Reflujo
Colon Irritable
Estitiquez
Fibromialgia
Miopía
Estrabismo
Xeroftalmia (ojos secos)
Xerostomía (boca seca)
Incontinencia:
Urinaria
Fecal
Diaforesis (sudoración)
Caída de pelo
Calambres
Mala Memoria
Mala Concentración
Arritmia
Palpitaciones
Taquicardia
Crisis de Pánico
Fobias
Depresión
Ansiedad
Ha visto siquiatra:
Si
No
Antes
Ahora
Ha visto Sicólogo:
Si
No
Antes
Ahora
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